دوره کارگاهي آشنايي با تحليل و ريشه يابي حوادث صنعتي – حوادث فرآيندي (دوره مقدماتي)
هدف:
عمليات و تعميرات در واحدهاي صنايع شيميايي مانند نفت، گاز و پتروشيمي هميشه همراه با خطرات مختلف و بعضاً حادثه يا شبه حادثه مي باشد. بسياري از خطرات و حوادثي که در واحد ها رخ مي‌دهد و منجر به خسارات مالي، اعتباري و جاني جبران ناپذيري ميشود، مشابه بوده و معمولاً در زمان يا مکان ديگري تکرار مي‌شوند. به منظور جلوگيري از تکرار و يا ايجاد حوادث مشابه، بايد اين نوع رويدادها تحليل و ريشه‌يابي شده و نتايج آن به شکل اقدامات اصلاحي و نيز بصورت درس آموزي از حادثه تهيه و در اختيار مديران و مسئولين مرتبط و شاغلين اين صنايع قرار گيرد.
با تحقق نتايج ريشه‌يابي که به صورت يک گزارش جامع و استاندارد و در قالب اقدامات اصلاحي و پيشنهادي ارائه ميشود و نيز آموزش پرسنل توسط درس آموزي ارائه شده، مي‌توان تا حد زيادي جلوي تکرار حوادث و طبعات جاني، مالي و اعتباري آنرا گرفت.
اين دوره براي همه افراد مسئول و مديران مجتمع توصيه ميشود تا با لزوم و فوائد تحليل و ريشه يابي حوادث آشنا شوند و در انجام وظائف خود از آن بهره ببرند و به کمک آن سبب کاهش صدمات و هزينه‌هاي جاني و مالي براي سازمان شوند. تکنيکهاي پايه اي که در اين دوره آموزش داده ميشود سبب مي شود تا فراگير نسبت به تغيير و يا حذف يک لايه دفاعي که در عمليات مشاهده مي کند؛ حساس شده و در راستاي جلوگيري از بروز حادثه اقدامات موثري انجام دهد.
آنچه فراگيران خواهند آموخت (نتايج دوره):
در اين دوره ضمن آشنايي با ادبيات پيرامون موضوع از جمله خطر، حادثه وشبه حادثه، تحليل و ريشه يابي حوادث، دسته بندي روشهاي ريشه يابي، روشهاي متداول و پرکاربرد ريشه يابي حوادث، نحوه تحقيق و نيز نحوه تهيه گزارش حادثه آموزش داده ميشود.
همچنين چند مورد مطالعه موردي براساس حوادث مهم بوقوع پيوسته در صنعت نفت کشور انجام مي پذيرد و به عنوان کار کلاسي فراگيران روشهاي آموزش داده شده را براي ريشه‌يابي حوادث مذکور تمرين مي نمايند.
درخصوص گردآوري دادهها و نيز نحوه مصاحبه با شاهدين و چگونگي تشکيل تيم مناسب براي ريشه يابي حوادث فرايندي، شغلي و خرابي دستگاهها و اهم وظائف افراد تيم، تجارب کاربردي بيان خواهد شد.
لازم به ذکر است يادگيري روشهاي اوليه در درک روشهاي پيچيده تر کمک مي کند و از اين رو يادگيري آنها لازم ميباشد. ضمن اينکه بايد گفت روشهاي پايه اي سبب تقويت ديد افراد در تشخيص خطرات و کمک به جلوگيري از شکل گيري يک حادثه مي نمايد.
سرفصلهاي دوره:
- تعاريف (خطر، مخاطره، ريسک، حادثه، رويداد و …)
- انواع حوادث، گزارش حادثه و لزوم تهيه آن
- انواع و دسته بندي علل حوادث
- ريشه يابي حادثه ( تحليل ريشه اي حوادث)، الزام آن و مزاياي به کارگيري آن
- معرفي علل ريشه اي ( تعريف و مثال)، اصول و مراحل ريشه يابي حوادث
- دسته بندي و معرفي کلي روشهاي تحليل حوادث
- معرفي مراحل کلي
- موارد و تکنيک هاي جمع آوري اطلاعات
- چگونگي تعريف مسئله
- تحليل، انتخاب مدل و ريشه يابي
- چگونگي پيشنهادات و تهيه گزارش (شامل سرفصلهاي اصلي)
- روش پايه اي Barrier analysis ( مدل پنير سويسي) – مثال – نمايش فيلم – تشخيص موانع و نگارش جدول مربوط به مدل – بحث و بررسي
- روش پايه اي Change Analysis ( مدل تغيير) مثال – نمايش فيلم – تشخيص تغييرات موثر در حادثه و نگارش جدول مربوط به مدل – بحث و بررسي
- روش پايه اي 5 why – مثال – نمايش فيلم – نگارش پرسش صحيح و کشف دلايل ريشه اي توسط کاربران– بحث و بررسي
- Ishikawa or Fishbone diagram – مثال – نمايش فيلم – تشخيص دلايل و دسته بندي آنها در مدل – بحث و بررسي
- Causes tree method (CTM) مثال – نمايش فيلم – تشخيص دلايل و ترسيم درختواره مدل توسط فراگيران – بحث و بررسي
- Event Tree Analysis (ETA) به همراه مثال
- Fault Tree Analysis (FTA) به همراه مثال
- Bowtie مثال – نمايش فيلم – تشخيص دلايل و ترسيم درختواره مدل توسط فراگيران – بحث و بررسي
نمايش فيلم و انيميشن حوادث کشور که توسط اين شرکت تحليل و بررسي شد
- مقايسه روشها
- نتيجه گيري
مخاطبين عام صنعت:
روساي واحدها، مهندسين فرايند، مهندسين ايمني، سرپرستان آتش نشاني، مديران مجتمع، مسئولين واحدهاي تعميرات، سرپرستان شيفت هاي بهره برداري، اپراتورهاي اتاق کنترل بهره برداري، خدمات فني
حداکثر افراد شرکت کننده:
10 نفر
مدت دوره:
20 ساعت ( سه روزه)
دوره هاي برگزار شده در نيمه دوم سال 1402 و 3 ماهه اول 1403:
شرکت پتروشیمی رازی -104
شرکت بهره برداری نفت و گاز گچساران – 1402
شرکت پالایش گاز بیدبلند – 1402
شرکت پتروشیمی بندرامام – 1402
شرکت پتروشیمی لردگان – 1402
شرکت پتروشیمی بندر امام – 1403
شرکت پتروشیمی لردگان – 1403